이글은 이비인후과 교과서에 제가 저술한 내용입니다.
앞으로 각각을 알기쉽게 설명하겠습니다.


2) 비첨성형술 (nasal tip surgery)
  비첨성형술은 비성형술 후의 마무리로서 비성형술의 완성은 비첨성형술에 달려 있다고 해도 과언이 아니다. 비첨성형술이 필요한 이유는 비익연골(lower lateral cartilage)의 해부학적 특성으로 인한다. 비익연골은 상외측비연골(upper lateral cartilage)과는 달리 비중격의 지지를 받지 못하고 몇가지 연조직에 의해 지탱되고 있기 때문이다(표 14 그림 79). 따라서 이러한 해부학적 특징을 충분히 이해하고 그 특성을 이용하여 비첨성형술을 시행해야 한다. 만약 융비술시 실리콘을 삽입하여 비첨부위 까지 위치시키면 비익연골은 비중격의 지지를 받지 못하므로 비첨이 처지는 앵무새부리 변형이 일어날 위험이 크다. 아울러 비첨에 위치한 실리콘은 위치가 변하거나 탈출 등의 위험이 높아 재앙을 초래할 수 있다. 성공적인 결과를 위해 첫째 연조직과 비익연골의 해부학적 다양성과 이들이 코 외부 형태에 미치는 영향 둘째 비첨을 지지하는 구조와 이들의 역학관계 셋째 각 술식의 효과와 예견되는 최종 결과에 대한 충분한 인식이 필요하다.79 비첨성형술의 궁극적 목적은 미세하고 안정되며 미적으로 만족할 만한 결과를 얻는 것이다. 비익연골은 환자에 따라 많은 다양성을 나타내므로 술전 또는 수술중 정확한 해부학적 평가가 필요하며 항상 대칭성의 유지를 염두에 두어야 하고 사용하고자 하는 이식재료에 대한 이해와 함께 술자의 숙련도 향상을 위하여 다양한 술기를 익히는 노력이 필요하다. 
  (1) 비첨의 지지
  비첨의 지지구조를 정확히 이해하는 것이 비첨성형술을 시행하기에 앞서 중요한 요소가 된다. 비익연골은 내측각과 외측각 그리고 부연골(accessory cartilage)로 구성되어 비첨의 뼈대를 형성하며 이를 둘러싸는 피부 및 연조직의 두께에 따라 비첨부의 주요 형태가 결정되어진다. 부연골은 비익연골의 외측각과 이상구(pyriform aperture)를 연결하며 대개 몇 개의 조각으로 구성된다. 이렇게 연결된 지지구조를 외측각 복합체(lateral crural complex)라 한다. 비중격각(septal angle)과는 현수인대(suspensory ligament)를 통하여 연결되고 상외측비골이나 이상구와는 직접 또는 섬유조직(fibrous connection)을 통하여 연결됨으로써 보강된다(그림 79).79131 내측각은 탄성결합조직(elastic connective tissue)에 의해 비중격선단(caudal septum)과 연결 되어있다. 이러한 연결은 비첨융기에 직접 관여하며 비첨이 뒤로 밀리지 않게 저항하는 역할을 한다. 비첨 지지구조의 강도는 비첨성형술에 중요한 요소가 되는데 이는 술전 비첨의 탄성력(tip recoiling)으로 짐작 할 수 있다.148 비첨의 탄성력은 비첨을 강하게 눌러서 회복되는 정도와 저항력으로 평가한다. 탄성력이 약한 경우 비첨 지지구조의 과다한 절제를 피해야 하며 때로 보강이 필요하다.22
  (2) 기본개념
  비첨 성형의 기본원리는 삼각이론(tripod theory)으로 설명될 수 있다(그림 80).33 내측각(medial crus)과 외측각(lateral crus)을 3개의 다리로 보고 어느쪽 다리든지 하나를 자르면 길이가 짧아지므로 그 방향으로 회전이 일어난다는 것이다. 만약 하부쪽 다리를 절제하면 비첨융기가 감소하고(decrease tip projection)(그림 80 가) 아래방향으로 이동할 것이며 외측각을 절제하면 비첨은 융기하고(increase tip projection) 상방향으로 회전하게(cephalic rotation) 될 것이다(그림 80 나). 만약 하부쪽 다리를 받침이식(plumping graft)으로 연장시킬 경우 비첨은 위쪽으로 향할 것이며 여기에 외측각의 절제를 더하면 비첨융기와 회전을 더욱 증가시킬 것이다(그림 80 마). 많은 요인들이 작용하지만 삼각이론은 기본적인 비첨성형의 원리를 이해하는데 도움이 된다. 비익연골의 상부절제(cephalic trim)후 발생하는 회전은 일부조직의 절제에 의하여 공간이 발생하고 이것이 치유되면서 나타나는 수축에 의하므로 급격한 효과가 아닌 장시간에 걸쳐 효과가 나타난다.7892 비첨융기와 비첨회전은 서로 상승작용을 나타낸다. 즉 받침이식을 하면 비첨의 융기가 일어나며 아울러 비첨의 상방향 회전을 증가시킨다. 비첨성형술에는 많은 술식이 있어서 단독으로 사용하기보다는 몇 가지 술식의 복합에 의하여 원하는 모양을 만들 수 있다.
  (3) 비첨 성형의 목적
  일반적으로 아름다운 코는 코끝이 쳐지거나 코끝이 낮은 경우보다도 오똑하고 약간 들쳐진 코가 자신감 있어 보이며 아름답다. 따라서 코끝을 올리거나(tip projection) 코끝을 들어주거나(tip rotation) 뭉툭한 코의 교정을 위해서 비첨 수술을 시행한다(표 15). 비첨 수술은 비익연골의 해부학적 특성을 이용하여 이 연골의 조작을 통하여 이루어진다.
  (4) 수술적 접근방법
비첨성형술을 위한 접근방법은 코변형의 종류 술자의 경험 및 선호도에 따라 달라질 수 있다. 비첨성형술을 위한 비외접근법시 비주횡절개(transcolumella incision)의 위치는 일반적으로 비주의 가장 좁은 부위에 절개선을 넣음으로써 반흔의 길이를 줄일 수 있고 아울러 그곳이 피부와 비익연골의 내측각이 가장 근접한 곳으로 안쪽다리가 지지구조로 작용하여 반흔에 의한 피부 수축을 줄일 수 있다.1594 최근 비외접근법을 통한 비첨성형술이 시야가 좋아 정확한 시술이 가능하다는 장점으로 많이 이용되고 있다. 
  (5) 비첨 성형을 위한 술식
  ① 비첨성형술을 위한 비첨의 조작방법
비첨 성형을 위하여 행해지는 여러 가지 술식의 목적과 예측되는 결과를 완전히 이해하는 것이 다양한 코변형에 접했을 때 이를 극복하는 방편이 된다. 비첨성형술은 여러 가지 목적(표 15)이 있으나 기본적인 목적은 크게 비첨융기(tip projection) 비첨 회전(tip rotation) 그리고 코폭의 변화라고 말할 수 있다. 비첨 성형을 위하여 이용되는 술식들은 다양하다.(표 16)78
  ② 비첨 높이의 변화
    ⅰ) 비첨융기 (tip projection)
    비첨을 높이는 수술은 비성형수술의 대부분에서 가장 필요한 술식이다. 비첨을 높이기 위한 방법은 다음과 같다.
    (ⅰ) 버팀목 (strut)
    비주 버팀목(columellar strut)은 비첨융기의 기본술식으로 비주 측면에 수직절개나 비외접근법을 통하여 비익연골의 내측각 사이에 삽입한다(그림 81). 비극(nasal spine)에 직접 닿지 않아도 비첨융기 효과를 나타내며 특히 비첨융기를 얻기위한 다른 술식인 방패이식(shield)이나 모자이식(cap graft)을 할 경우에 마치 건물의 철근처럼 기본적으로 버팀목의 이식이 필요하다.92 비중격연골을 가장 많이 사용하나 가슴연골이나 귀연골도 사용될 수 있다. 강력한 비첨융기를 원할 때는 폭 3-5mm로 비극이나 전상악부 부터 받쳐주고 봉합한다.78 비주 버팀목을 봉합하기 전에 26 번 주사침(needle)으로 정확한 위치에 일시 고정 후 봉합하여 대칭성이 유지되도록 한다.18 
    (ⅱ) 연골간 봉합(transdormal suture)
      양쪽 비익연골의 첨부(dome)부위를 봉합한다(그림 82). 연골의 봉합 시 항상 대칭성이 유지되도록 하고 5-0 PDS 로 매트리스봉합 한다.
    (ⅲ) 비익연골의 절개 후 봉합(dome division technique)
      비첨의 정점(dome)부위에서 양측 비익연골을 수직으로 절개 후 내측각(medial crus)과 중간각(middle crus)만을 봉합한다. 때로 내측각 사이에 비주 버팀목(strut)을 넣어 고정한다(그림 83). 이 방법은 비익연골이 약한 경우 비첨융기의 효과가 적을 뿐 아니라 피부가 얇은 환자에서는 비익연골의 절개부위에 홈이 나타나고 비첨 한정점(tip defining point)이 없어진다는 단점이 있다. 
    (ⅳ) 방패이식 (shield graft)
      가장 흔하게 사용되는 비첨융기술의 하나이다. 방패를 만들기 위해 비중격연골이 가장 좋은 재료이나 다른 연골을 사용할 수도 있다. 은행잎 모양으로 조각하여 양쪽 끝이 비첨 한정점(tip defining point)을 나타낼 수 있도록 상부는 6∼8㎜정도의 폭을 갖는 것이 좋다(그림 84). 정면에서 비첨 한정점은 대개 6-8mm의 폭을 갖는다고 하였는데 이는 비익연골의 중간각의 정점(dome)부위가 외측각으로 이행하면서 접히는 부위가 피부에 투영되면서 불빛반사(light reflex)로 나타나는 두 개의 점을 말한다. 방패 이식물의 경계부위는 경사지게 하여 술후 부드러운 선을 갖도록 한다(그림 84). 길이가 길면 비첨융기는 물론 코전체의 길이를 늘릴 수 있으며 길이가 짧은 경우 비첨융기와 함께 뒤로 젖혀질 가능성이 있으므로 비첨의 상방향 회전이 커질 수 있다(그림 85).92 비첨 보다 1∼3㎜ 올려줄 수 있는데 더 높혀야 되거나 연골이 약한 경우 꺾어질 수 있으므로 뒤쪽에서 연골 조각으로 보강해 주는 것이 필요하다.92
    (ⅴ) 모자이식 (cap graft on-lay graft)
      쉽게 사용할 수 있는 방법의 하나로 비첨 한정점(TDP)을 나타낼 수 있게 6∼8㎜ 정도의 폭으로 비중격연골이나 귀 연골을 원하는 만큼의 높이로 여러겹 겹쳐서 사용한다. 여러겹으로 올릴 경우 강한 버팀목을 사용하여 단단히 받쳐주는 것이 좋다(그림 86). 
    (ⅵ) 받침이식 (plumping graft)
      내측각 아래를 연골조각으로 받쳐줌으로써 비첨융기와 함께 예각의 비순각을 개선시킬 수 있다(그림 80 라). 
    ⅱ) 비첨저하
    서양인과는 달리 동양인은 비첨이나 비배부가 필요이상으로 높은 경우가 적어 비첨저하가 필요한 경우는 적다(그림 80 다). 내측 및 외측다리(medial and lateral crus)를 모두 절제 후 겹쳐서 봉합하거나 비익저 절제술(alar base resection)을 통하여 비첨저하를 유도 할 수 있다.
  ③ 비첨 방향의 변화
비첨 방향의 변화는 대개 상방향 회전(cephalic rotation)을 뜻하며 비첨의 융기는 상방향 회전과 상승작용이 있다. 비첨의 상방향 회전에 저항하는 요소에는 외측각과 상외측비연골의 결합(fibrous attachment) 비익연골의 외측각과 이상구(pyriform aperture)의 부착 비중격선단(caudal septum)의 돌출 상외측비연골이 긴 경우 비중격각이 큰 경우 그리고 외측각에 부착된 피부의 저항 등이다. 따라서 이러한 구조들을 이해하고 이들에 대한 역조작을 통하여 원하는 목적을 얻을 수 있다.78 
    ⅰ) 연속띠법 (complete strip techniques)
  상방향 회전의 가장 기본적인 방법으로 비익연골 외측각의 상부절제(cephalic resection)를 해줌으로써 상방향 회전의 가장 큰 억제요소인 상외측비연골과의 부착을 끊고 그 공간을 상처조직의 수축에 의하여 장기적으로 상방향 회전을 유도하게 된다. 연골의 절제 후에 생긴 공간은 수축되는데 상외측비연골은 단단히 부착된 구조로 내려올 수 없으므로 비익연골이 위로 당겨지게 된다(그림 87). 많이 절제할수록 커다란 회전을 얻을 수 있으나 너무 많이 절제하면 지지구조의 손상으로 비강이나 비첨 모양의 변화와 비폐색등이 올 수 있으므로 5∼10㎜의 비익연골은 남겨두어야 한다(그림 65 마).2292 이와 같이 외측각 상부만 절제하여 비익연골의 연속성은 유지되므로 이러한 방법을 연속띠법이라 한다. 연속띠법에는 이외에도 외측각 상부절제에 더하여 중간각 부위에 칼자국을 내거나 압착(morselization)등을 통하여 좀더 많은 상방향 회전을 얻을 수 있다(그림 87 나 다). 또한 상외측비연골과 비익연골의 봉합을 통하여 강한 상방향 회전을 얻을 수 있다(그림 88). 특히 매부리코나 앵무새부리 변형 등으로 강한 회전이 필요할 경우 이 방법을 통하여 좋은 효과를 얻을 수 있다.
    ⅱ) 단속띠법 (interrupted strip techniques)
  비익연골을 절제했다가 연결하기 때문에 단속띠법이라고 하며 외측각이 짧아짐으로 인해 연속띠법보다 강력한 상방향 회전이 나타난다. 이때 비익연골을 많이 절제한 것이 적게 한 것보다 안쪽보다는 바깥쪽에서 절제할수록 더 많은 회전을 얻을 수 있다(그림 89).148149 이것은 외측각복합체(lateral complex)가 이상구(pyriform fossa)의 측벽에 붙어 있어 이것이 짧아짐으로써 이 부위가 마치 경첩이나 지렛대처럼 작용하여 비익연골을 위쪽으로 당기게 됨으로써 일어난다.
    ⅲ) 기타
피하층의 박리 비중격 선단절제 비익연골 사이의 현수인대(interdomal suspensory ligament) 절제 상외측비연골과 비익연골 사이의 분리에 의해서도 상방향 회전을 얻을 수 있다.
  ④ 기타 비첨의 교정
  비첨의 폭의 이상은 주먹코(bulbous nose)와 편평코(boxy nose)로 나누어진다. 비익연골의 중간각의 정상 분산각도(divergence angle)는 60°정도이나 이보다 각이 적으면 코끝이 둥그렇게 보여 비첨 한정점(TDP)이 잘 나타나지 않을 때 주먹코라 하며 편평코는 그 각도가 60°보다 커서 비첨이 평평해 보일 때이다(그림 90). 주먹코는 비익연골이 지나치게 크고 폭이 넓은 경우이므로 비익연골의 상부절제를 통하여 교정하며 편평코는 비익연골간 봉합을 통하여 교정한다(그림 91).131 주먹코나 편평코와는 달리 비익연골이 너무 얇고 약하며 비첨이 약하고 뾰족해 보이는 경우가 있는데 이러한 경우는 비익연골의 보강이 필요하다.비첨 한정점을 만들기 위해서는 방패이식에서 이식물의 폭을 6-8㎜로 만들어 주듯이 비익연골간 봉합을 할 때 중간부위를 봉합하여야 한다. 너무 앞쪽에서 봉합하면 양쪽 비익연골의 첨부가 모아져 정상 분산각이 나타나지 않고 두 개의 점으로 나타나야할 부위가 하나의 점으로 보이기 때문이다. 급격한 비순각과 비주가 처진 것을 교정하기 위해서는 비극이나 전상악골 부위에 받침이식을 하거나 비중격선단절제 혹은 내측각의 하부(caudal portion)를 절제한다(그림 92).